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为什么烧伤花费巨大,与其它类型伤口的治疗到底有什么区别?
来源: | 作者:身材总监 | 发布时间: 2020-07-29 | 23 次浏览 | 分享到:

为什么烧伤花费巨大,与其它类型伤口的治疗到底有什么区别?

摘要:烧伤的处理一直是烧伤专科医师的研究领域。自古以来,烧伤创面敷料和烧伤疤痕的预防都有局部和全身性的治疗方法。不同物理和化学制剂引起的烧伤创面的处理需要不同的处理方法,这与其它外伤性创伤的处理方法截然不同。在大面积烧伤中,由于毛细血管通透性增加,血浆大量流失导致休克,而全血损失则是其它急性伤口休克的原因。虽然烧伤创面与其它大多数创面相比,同样一开始是无感染的,但引起大面积烧伤病人死亡的主要原因是创面感染和败血症,烧伤患者免疫功能低下。烧伤产生的焦痂和水疱需要特殊治疗方案。用于外伤伤口的抗菌药膏和其它敷料剂不能穿透焦痂的深度所以对烧伤无效。焦痂下的匿着微生物,而其中许多药剂无法穿透焦痂。即使在烧伤创面完全上皮化后,重塑期也会存在微生物感染。烧伤后疤痕的成熟可能需要数年的时间。本文着重介绍烧伤创面的病理生理学、愈合和处理与其他创面的不同之处。

关键词:烧伤创面感染病理生理学

简介 :根据定义,开放性创伤是指皮肤和深层组织连续性的外伤性裂口。挫伤是闭合性伤口,是上述定义的例外。

伤口主要根据致伤方式和致因分类如下

1.闭合性伤口-挫伤、闭合性骨折等。

2.撕裂伤口,裂伤,磨损伤,撕脱伤,挤压伤,刺伤,咬伤,烧伤。

所有这些伤口在病理生理学和处理上都是不同的。例如咬伤是干净的伤口,但是刀子或玻璃造成的伤口就会产生严重污染,。

烧伤伤口与其他伤口有很大的不同,必须有独立的高水平医学专科来处理。尽管大面积烧伤主要涉及一个器官就是我们的皮肤;然而,几乎身体的所有系统都会受到烧伤的影响,发展成为一种全身性疾病。

烧伤分类:根据病原体的不同,烧伤分为以下几种

物理的 1.热烧伤。2.干热-火焰燃烧。3.湿热烫伤

电烧伤1.接触烧伤2.高压3.低压

闪光烧伤1.辐射灼伤2.激光灼伤

化学品1.酸烧伤2.碱烧伤

以上分类中的每一种烧伤创面损坏形式都是不同的,除了明显的皮肤损伤存在于所有这些烧伤,每一种烧伤局部和系统的医学处理是不一样。

烧伤与其他创面的病理生理不同之处

1.烧伤不仅损害局部皮肤,而且对身体有许多普遍的影响。这些变化是烧伤特有的,一般不会出现在其它损伤引起的伤口中

2.由于热效应和损伤,毛细管渗透率普遍增加。这会导致血浆从毛细血管泄漏到组织间隙。毛细血管通透性增加由此产生的血浆泄漏持续到48小时,并在前8小时达到最大值。到48小时,毛细血管通透性恢复正常,血栓形成,微循环停止。这种血浆损失是烧伤后低血容量休克的原因。液体损失量取决于烧伤程度。成人的体表面积烧伤通常用九分法则法则计算,成人和儿童的体表烧伤通常采用Lund和Browder图表计算。任何成人烧伤超过15%,儿童烧伤超过10%,如果不能充分复苏,将导致低血容量休克。50%的体表面积的烧伤中,达到最大的体液流失,即使超过50%的体表面积被烧伤,体液流失量也会保持不变。这种毛细血管通透性的普遍增加在其他任何伤口都未见。并且由于烧伤炎症导致持续进行性血管扩张和水肿,而其它伤口部位只有局部反应。其他严重外伤性创伤的低血容量休克通常是由于失血而导致的,相比较而言啥搜烧伤需要立即全血置换,大面积烧伤48小时后进行全血置换。

以下是烧伤失血的原因

1.在急性期,红细胞在烧伤皮肤下的血栓血管中丢失。因此,烧伤越深失血越多。除非因为其它原因导致的贫血或全血丢失,血液补充应在烧伤48小时后进行,由于烧伤的直接作用,循环红细胞的寿命缩短,它们很早就被溶血。大面积烧伤也会导致骨髓功能抑制,导致贫血。

2.在慢性烧伤阶段,肉芽伤口出血和感染是贫血的主要原因。(B) 与大多数其他伤口不同,烧伤伤口在受伤时通常是无菌的。热是病原体,也会杀死表面。烧伤后的第一周,这些表面伤口才容易感染,从而使烧伤创面败血症成为烧伤死亡的主要原因。另一方面,其他伤口,如咬伤、穿刺伤、挤压伤和擦伤,在造成时受到严重污染,但它们很少是全身败血症的原因。

伤口愈合和烧伤,烧伤创面的愈合取决于烧伤的深度。烧伤创面可根据皮肤和深层组织的累及程度分为以下几类:

一级烧伤或上皮烧伤-皮肤红斑,无水泡。

二度烧伤-累及表皮和真皮厚度不等。二级浅表-皮肤内可见水泡和炎症,仅累及真皮乳头状。二度深焦痂形成,因为它涉及深网状真皮。

三度烧伤-也称为全厚烧伤-这些烧伤中存在焦痂形成

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儿童烫伤显示三个损伤区,即(a)凝血区,(b)停滞区,(c)充血区

凝血中心区-这是烧伤的中心部分,伴有完全凝固性坏死。淤血区-淤血区位于凝血区的外围。这个区域的血液循环缓慢,但在早期充分复苏和适当的伤口护理后可以恢复。最外层充血区-这是淤血区的外围。这是创伤后炎症期血管扩张的结果。这最终会完全恢复。

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炎症(反应)、增殖(修复)和成熟(重塑)是伤口愈合的三个阶段。所有类型的伤口都是一样的,唯一不同的是每个阶段的持续时间。

炎症期:所有的外伤都是一样的。损伤后,机体立即开始炎症反应,炎症反应包括血管和细胞成分的反应,血管反应:烧伤后立即出现局部血管扩张,第三间隙有液体外渗。在大面积烧伤中,毛细血管通透性增加可能导致血浆大量外渗,需要液体补充。

细胞反应:中性粒细胞和单核细胞是炎症部位最先迁移的细胞。后来中性粒细胞开始下降,被巨噬细胞取代。这些细胞的迁移是由凝血过程中释放的趋化因子如激肽和纤维蛋白肽以及肥大细胞释放的坏死因子、组胺、蛋白酶、白三烯和细胞因子等引起的。细胞反应有助于吞噬和清除坏死组织和烧伤组织释放的毒素。

增殖期:皮肤表皮细胞在烧伤后的7小时内就开始了表皮细胞的迁移。再上皮化后,基底膜区在真皮和表皮之间形成。血管生成和纤维生成有助于皮肤重建。

烧伤切除和移植后的愈合:在深度烧伤中,一期切除和移植后的愈合是由于原发意图延迟。一期切除后取皮片是创面愈合增殖期的一部分。

重塑阶段:重塑期是愈合的第三阶段,在此阶段移植物或疤痕成熟。在伤口愈合的最后阶段,最初有纤维结构蛋白的沉积,即作为细胞外基质的上皮、内皮和平滑肌周围的胶原和弹性蛋白。随后在溶解阶段,细胞外基质重构成瘢痕组织,成纤维细胞成为肌成纤维细胞表型,瘢痕收缩产生疤痕挛缩。在二度深部皮肤和三度全层烧伤中,这种愈合期会延长,可能需要数年时间,并导致增生性瘢痕和挛缩[图2]。浅表烧伤的色素沉着是由于黑素细胞对烧伤创伤的过度反应所致,深部烧伤的色素沉着是由于皮肤附属物黑素细胞的破坏。在皮肤移植区,一旦开始惰性化,生长的神经改变黑素细胞的控制,这通常导致黑皮肤的移植物色素沉着过度和移植物色素减退产生色素脱失。

烧伤补液所需液体:对于大面积烧伤所需液体的质量和数量的计算,没有一个统一的公式被普遍接受。世界上所有主要的烧伤单位都使用自己的公式或对一个公认公式的修改。所有这些公式都是计算大面积烧伤前24-48小时所需液体的粗略指南。实际质量和数量将根据每小时尿量和患者的其他重要参数进行修改。

以下是一些流行和国际公认的公式:

1.埃文公式-除了患者的日常需要量外,前24小时的液体需求量为2ml/kg/%。这部分液体的一半在前8小时输注,另一半在接下来的16小时内输注。就类型而言,该流体的一半是晶体,即乳酸林格,另一半是血浆。

2.布鲁克公式-它与埃文公式相同。

3.Parkland公式-烧伤量按4ml/kg/%计算,包括每日液体需求量。所有的流体都是以晶体的形式存在的。

烧伤水泡和焦痂,这些在烧伤中很常见。水疱出现在二度浅表烧伤由于血浆聚集在真皮和死表皮之间。反复摩擦也可能出现水泡,如鞋不合脚,这是一个扩大范围的摩擦烧伤。闭合性伤口中也可见到液体填充性水泡,这可能代表潜在的骨折和血肿。全厚的皮肤变得坚韧,没有弹性,在干燥时形成一条厚的带状物,称为焦痂。四肢周围的焦痂可能由于血管的压迫而损害远端血管。


筋膜切开术 :深度烧伤可能会干扰四肢或躯干的循环。当焦痂出现在胸部周围时,可能会影响呼吸。需要做切痂术来减轻病人的这种并发症。在四肢,筋膜切开术是纵向全厚切口到皮下组织在两侧的中线上进行释放。在胸部,通常使用网格状的模式,在胸部前后分别使用垂直和横向切口,以促进肺的各个方面的扩张。筋膜切开术在这个过程中,切口是分开深筋膜和开放四肢的所有隔间,以便于释放压力和避免随后的缺血相关并发症。通常四肢的所有部分都需要减压。以前认为烧伤创伤中的筋膜室综合征只见于电烧伤,肌肉水肿,室间压力增加,需要紧急筋膜切开术。热烧伤被认为是不可能损害到必须进行筋膜切开术的程度,即使在热烧伤后,四肢的室压也会明显增加。腹内压升高是室间隔综合征的另一种形式,是一种可怕的并发症。研究表明,在需要剖腹手术的烧伤病人中,腹内压升高到临界水平。

麻醉、手术切除和伤口闭合 :其它伤口的外科闭合,黄金期为前6小时[图3],在广泛的烧伤切除黄金期通常是在72小时。烧伤伤口一开始是无菌的,微生物污染和侵入伤口需要几天时间,而其他伤口通常从一开始就受到严重污染,需要早期清创和闭合,因为延迟闭合可能会导致感染及其后遗症。更重要的是,大面积烧伤只有在病人完全恢复和稳定,生理变化恢复正常,并能承受另一次手术创伤后,才能进行切除手术。最理想的时间是烧伤后第三到第五个时期[图 [图4A] 对于小面积烧伤(高达10%),可提前计划切除,因为小面积烧伤不会显著改变生理或环境。

为什么烧伤花费巨大,与其它类型伤口的治疗到底有什么区别?

图3 一例广泛的面部外伤,立即进行修复,术后效果良好,疤痕极少

为什么烧伤花费巨大,与其它类型伤口的治疗到底有什么区别?

图4(a) 大腿深部皮肤烧伤病例-计划72小时后进行一次切除和移植,(b)10天后的术后结果

麻醉是烧伤的一个主要问题,麻醉师是烧伤组的主要成员。烧伤组的麻醉师应精通:(a)烧伤急性期的烧伤复苏,通常需要气道管理和插管,高代谢稳定期的生理变化,在手术切除时,和由于烧伤挛缩和畸形重建手术阶段的解剖变化。烧伤麻醉已成为一个独立的专业,在烧伤的急性期,麻醉师是一名重症医师,并且应该能够在烧伤后严重的面部和颈部畸形的矫正手术中进行纤维插管。其他伤口的外科闭合大多是在局部或区域麻醉下完成的,这需要较少的专业知识[图5a ]。烧伤后所见的生理变化,即使是在严重创伤后,除了失血引起的低血容量休克外,通常也看不到,输血可以恢复。事实上,在许多外伤性伤口中,有时需要早期手术来止血,防止一般情况进一步恶化。

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图5(a) 1例腕伸肌侧锐器割伤,(b)在区域麻醉下探查,发现所有伸肌肌腱分开,(c和d)伸肌肌腱修复,皮肤基本闭合。病人术后需要夹板固定和理疗

急性烧伤患者的呼吸道损伤

热直接损伤-主要局限于上呼吸道,可能导致喉水肿,需要插管。呼吸道非热性吸入有毒气体(如一氧化碳和氰化物)或刺激性气体(如氯、氨等)。在这两种情况下,都有呼吸道黏膜的炎症和损伤,如果治疗不当,会导致继发性损伤和感染,导致下呼吸道和肺泡受累。

烧伤感染与免疫状况

由于适当的复苏和有效的液体管理,低血容量性休克和急性肾功能衰竭作为死亡原因的显著减少,已经导致感染成为烧伤的主要原因。烧伤感染与体表受伤的比例成正比。过去十年来,烧伤创面的处理得到了改善,显著减少细菌性烧伤伤口感染的发生。对烧伤病人感染流行病学变化的研究中注意到,除了细菌之外,新的微生物如病毒和真菌也是烧伤败血症的原因。肺炎是烧伤后全身败血症中最常见的感染。金黄色葡萄球菌占肺部感染的48%,而假单胞菌仅占16%。其余的感染是由其他革兰氏阴性菌如克雷伯氏菌、大肠杆菌、沙门氏菌和嗜血杆菌引起的。 细菌性烧伤伤口感染的统计数据没有显著变化。除了侵入伤口的微生物的毒性增加了许多。S、 金黄色葡萄球菌总是耐甲氧西林(M.R.S.A.),假单胞菌和克雷伯菌通常是产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的菌种。在过去的8年中,多重耐药革兰阴性杆菌的发病率也在增加。

烧伤真菌感染:

Becker-WK等人广泛报道了烧伤创面中存在真菌感染。在他们1991年的研究中发现白色念珠菌是主要的致病微生物。在Sarabahi等人于2011年进行的一项关于烧伤后真菌烧伤伤口感染模式变化的研究中,白色念珠菌已被非阿尔白念珠菌所取代,主要是克鲁西念珠菌、光滑念珠菌和曲霉。在同一项研究中发现真菌感染与非常高的死亡率相关,即40%以上,并且对传统的唑类药物生物只对棘白菌素和两性蛋白酶B敏感。

侵袭性烧伤创面脓毒症的主要原因是严重的免疫抑制。烧伤影响免疫系统的非特异性和特异性成分。非特异性防御包括循环和固定的吞噬细胞和介导炎症反应的血浆蛋白。在大面积烧伤患者中,多形核吞噬细胞在其趋化、吞噬和细胞内杀伤作用中变得无效。同样,单核吞噬系统也不能发挥其吞噬和释放细胞分裂素的功能。在免疫系统的特定组成部分,细胞介导的免疫反应明显受到抑制,烧伤患者同种移植物的存活时间延长。体液免疫反应也受到抑制,严重烧伤患者血清中各类免疫球蛋白的浓度明显下降不仅烧伤患者免疫球蛋白水平的定量下降,其余的循环免疫球蛋白在质量上也是无效的。由于缺乏白细胞介素-2调节分泌和抑制辅助性T细胞衍生因子(B细胞分化为抗体分泌细胞所必需),大面积烧伤患者的T细胞依赖性抗体生成被长期抑制。烧伤后败血症的最高发病率发生在头10天当血清免疫球蛋白滴度明显紊乱时。令人惊讶的是,像大面积脱皮伤这样的大面积组织损伤患者并不像烧伤患者那样免疫功能受损。

烧伤创面的局部和全身抗菌治疗:

前面提到的烧伤伤口一开始是无菌的。唯一存在的有机体是那些深埋在毛囊和皮脂腺上皮附属物中的有机体。这些生物中的一些可能会繁殖并到达烧伤皮肤的表面。因此,用抗菌剂包扎烧伤创面有助于杀死这些微生物,使伤口保持较长时间的无菌状态。烧伤创面敷料中使用的外用制剂也能防止新的微生物从外部进入。第5天以后,细菌开始在烧伤创面焦痂的深层表面增殖。焦痂是一种死组织,可以作为培养基,有助于细菌的生长。这种焦痂下细菌繁殖可能随后侵入更深的组织,并导致烧伤伤口败血症。常用的抗菌药物如聚维酮碘、莫匹罗星、新霉素等不能穿透焦痂,对控制焦痂下细菌侵袭无效。因此,对于烧伤创面,必须使用能够穿透焦痂并杀死在焦痂下繁殖的微生物的抗菌剂。在大面积烧伤中,局部使用抗菌霜的量往往很大。这些药剂从皮肤吸收进入血液循环。因此,用于烧伤的抗菌剂应该是无毒的,对全身吸收的副作用最小。烧伤伤口可能需要几周时间才能完全愈合,在此期间需要换几次同样的抗菌药膏。机体对抗菌剂的耐药性应尽量减少。考虑到所有这些标准,1%磺胺嘧啶银乳膏是广泛烧伤敷料的最佳选择之一。全身抗生素在烧伤中的作用非常有限,除了烧伤伤口败血症。在任何其他感染伤口,根据表面细菌培养和敏感性,全身抗生素用于治疗或预防目的。在烧伤中没有预防性抗生素的作用,因为它不会达到焦痂下的水平,也就是微生物繁殖的地方

烧伤后营养支持: 不同于其他创伤广泛烧伤是一种严重的分解代谢损伤,由身体持续很长一段时间,直到所有烧伤伤口愈合,其中分解代谢阶段持续时间较短,因为伤口通常不是那么广泛,愈合很早。因此,在烧伤的治疗中,营养是一个非常重要的方面。对蛋白质和热量的需求非常高,因此必须进行相应的补充。

烧伤和外伤后留下的疤痕:一个人之所以被标记为烧伤病人,因为他或她会有一辈子的疤痕。疤痕和挛缩是烧伤的两个后遗症。烧伤瘢痕的成熟与创面愈合的重塑阶段相似。深部皮肤烧伤,如果不切除和移植的话,必然会形成增生性瘢痕,与其他外伤性伤口相比,烧伤创面面积更大,因此疤痕的范围也更大,体征明显,瘙痒和疼痛的症状严重到妨碍日常生活的程度。

因此,大多数患者需要长期的治疗,如定制压力衣、硅胶片和按摩来缓解症状。因此,在大面积烧伤的治疗中,康复和理疗是非常必要的。所有的畸形和挛缩都是可以预防的。对跨越关节线的烧伤部位应尽早进行压力治疗,副木和理疗,并持续至疤痕愈合成熟。上部四肢与手和颈部是两个最重要的领域,其中由于挛缩导致的功能性残疾是最常见的。

手部深度烧伤应进行包扎固定,防止Z形畸形。颈领用于颈部烧伤时的烧伤敷料上,或在肩部下方放置枕头以保持颈部伸展。同样,下肢夹板用于防止马蹄畸形和膝关节挛缩。理疗和副木夹板主要用于肌腱和神经的伤口。其他伤口的疤痕处理通常是出于美观的考虑,因为可能没有功能限制。

烧伤后精神压力是一个非常严重的问题,烧伤病人不仅在身体上,而且在精神上都有疤痕。由于烧伤造成的广泛疤痕,特别是涉及面部和身体暴露部位的疤痕,即使在今天,社会上仍被视为一种禁忌,因为患者不接受就业或求婚,尤其是女孩。因此,脸上有烧伤疤痕的人通常呆在室内,很少与社会交往,因为他们最常感到沮丧。因此,他们需要不断的鼓励和咨询。

结论: 烧伤是现象的一部分,而不是孤立的伤口。虽然烧伤伤口的愈合过程与其他伤口的愈合过程相似,但在这一过程中,全身因素有很大的相互作用。烧伤创面直接受患者一般情况的影响,也会对同样的情况产生直接影响,导致败血症和死亡。烧伤创面是烧伤病人管理的直接反映。这些伤口的愈合与病人的一般情况是相辅相成的。烧伤伤口与其他伤口相似,因为伤口愈合和护理的基本原理是相同的,但不同之处在于,它们对患者的总体状况有着更深刻的影响,在患者的最终生存、畸形发展和康复中起着关键作用

信息并非旨在或暗示作为专业医疗建议的替代;不应在任何医疗紧急情况下使用,也不应用于任何医疗状况的诊断或治疗。所有医疗紧急情况请拨打120。
烧伤压力治疗是治疗和预防烧伤后异常疤痕最常用的疗法,特别是在北美、欧洲和澳洲,烧伤压力治疗被认为是常规疗法,被认为是首选的保守疗法,烧伤压力治疗可以使皮肤变薄,柔韧性更好。由于烧伤压力治疗无创性的特点和预期良好的治疗效果,且并发症少,目前在欧美许多烧伤中心是治疗增生性烧伤疤痕的标准一线疗法。
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