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小儿烧伤创伤及相关创面的清创技术(二)
来源: | 作者:身材总监 | 发布时间: 2020-10-12 | 89 次浏览 | 分享到:

小儿烧伤初始创伤管理(二)

小儿烧伤创面彻底冲洗

任何创伤性伤口的管理的第一步是彻底冲洗,这有助于清洁伤口和方便全面检查。无菌盐水是可供选择的解决方案,因为它是现成的和它的等渗性质,尽管研究表明,当使用盐水和水的结果没有差别。冲洗量应足以清除伤口上的所有碎片,并减少细菌负荷。动物模型表明,更大的体积清除更多的细菌,需要更大的体积才能实现类似的细菌减少效果时,使用低压和加压冲洗系统。研究表明,尽管高压冲洗(如StrykerSurgirav™或Zimmer Pulsavac Plus™的伤口灌洗系统)显示出更好的早期清洗,但这种灌溉技术所造成的组织损伤有助于在冲洗后24小时反弹细菌定植和随后的伤口愈合延迟。因此,虽然目前正在进行的比较高压和低压灌溉系统的多中心试验尚未完成,但现有证据表明,早期清除受污染伤口中的细菌和碎片的效率更高,可能会造成组织损伤和伤口愈合延迟的延迟效应。此外,早期冲洗可提高细菌清除率:3小时内灌水可使细菌负荷降低70%,而6h时为52%,12h为37%。冲洗后,任何已形成的凝块都会受到干扰,出血可能会再次发生。止血可以在直接压力下实现,也可能需要手术干预,缝合小出血血管,或更广泛地探查血管修复或结扎。

小儿烧伤创面清创

创伤性伤口通常需要清创作为伤口管理的一个组成部分。由于血液供应的缺失或微弱而使组织失去活力,系统抗菌药物难以穿透组织,为细菌的增殖提供了理想的培养基。清创通过去除坏死组织和污染物,减少细菌负荷,控制炎症环境,为最终移植或生物敷料应用创造一个统一的床,并避免创伤性纹身,从而促进伤口愈合。有多种清创技术,可适用于不同类型的伤口。清创技术可大致分为机械清创、酶促清创和生物清创.机械清创包括湿式至干性清创、粗糙清创、锐利清创和外科清创,使用强化的清创策略或替代工具,如等离子刀或水射流。酶清创术使用身体自身的酶(自溶清创)或外源酶(G.,胶原酶为基础的敷料)分解和清除坏死组织。生物清创术使用生物制剂(G.,蛆)有选择地去除坏死组织。

小儿烧伤创面清创术

烧伤伤口首先用温和的抗菌清洁剂(G.、氯己定)。摩擦伤口的机械作用可以去除淤泥、渗出物和碎片,从而改善对TBSA和烧伤深度的评估。伤口护理是在温暖的环境温度室进行,以尽量减少温度损失从去上皮化的皮肤。几乎所有的水泡,除了非常小的水泡或手掌和鞋底以上的水泡,都是去顶的;所有其他水泡都会在稍后的时间破裂,由此产生的水泡内容物的结壳和脱落会破坏伤口愈合,防止伤口的干净、均匀的伤口。一旦伤口被清除到一个干净的基础上,药膏是用来保持皮肤湿润,并提供一个屏障保护免受细菌和碎片。广泛的软膏研究,最常见的杆菌素和磺胺嘧啶银,但尚未达成共识,可能是最有效的。然后使用敷料将药膏保持在适当的位置,覆盖伤口,并防止对该区域的进一步创伤。

清创的金标准是传统的外科清创,可以采取多种形式。完全切除,去除皮肤下至或包括筋膜,是历史上的标准做法,在烧伤切除。然而,虽然它最终清除了所有坏死组织,但常常导致严重的畸形。切向切除,连续分层切除坏死组织,达到点状出血所证明的组织水平,已取代完全切除作为标准技术,切除导致良好的美容和重建效果,将切除的组织数量限制在坏死的范围内,允许外科医生在手术中确定损伤的真实程度,并降低烧伤患者的死亡率。不同的刀被用来达到特定的效果;古莲/韦克刀用于在面积较小或轮廓较多的表面上进行切割,要求较高的精度,而沃森刀或Humby刀则用于较大、更平坦的表面,这些刀可以安装护肤品,以控制切除组织的厚度。外科医生通过改变刀片与皮肤表面的角度来进一步控制切除的厚度。切除的下降包括不完全切除失活组织的可能性,不均匀的组织切除深度,以及更高的临床出血风险。精细的手术技术,使用电灼,以及包括局部止血剂在内的辅助手段,注射含有稀释肾上腺素的膨胀液,在切除区域下方,以及四肢使用止血带,都可以降低这种风险。亚甲基蓝,它优先被非上皮化组织,可用于突出坏死和不可行的组织清创。

小儿烧伤清创时机

自然分离前的切痂前的切除被定义为早期切除,而在这种分离后进行的切除是晚期切除。早期切除的伤口不会在3周内自行愈合。历史上,评估伤口的迹象表明,在10天的时间内,如果不进行手术治疗,伤口就会愈合。目前,切向切除有助于术中确定伤口深度,可以更好和更早地描述烧伤的真正深度,并通过移除邻近的坏死组织尽量减少烧伤感染的蔓延。因此,延迟切除现在很少进行,除非在那些即使在术中确定烧伤深度是困难的伤口。电烧伤)。此外,在伤后24小时内立即切除的情况有所增加。早期切除的目的是更早地关闭伤口,从而减少烧伤脓毒症和其他与伤口有关的并发症。

小儿烧伤酶清创

酶清创术使用外源酶选择性降解不活组织,保存愈合和健康组织。这种技术可用于感染或受污染伤口的患者。酶清创术需要频繁的伤口护理,每天或两次使用酶制剂清洁伤口床。多种药剂,包括胶原酶和木瓜蛋白酶-尿素,在软膏和喷雾形式。用无菌盐水或pH平衡溶液清洗后,直接涂抹在伤口床上。敷料然后被涂在伤口上;纱布是最常用的,尽管其他的选择包括非贴壁敷料,薄泡沫和透明薄膜敷料。酶清创术常与其他清创技术结合使用,例如,首次手术清创后,在每次酶制剂换药时,用于连续清创伴床边锐利清创。在一项Meta分析中,胶原酶被发现比安慰剂更有效的清创压力性溃疡,腿部溃疡和部分厚度的烧伤伤口。此外,在儿童中,有证据表明,与单纯手术切除相比,胶原酶清创可获得同等的关闭时间,联合治疗可减少额外手术切除的需要。

小儿烧伤清创技术进展

最近在机械清创技术方面出现了一些新的技术革新。水化手术,使用加压无菌生理盐水和局部真空,已经发展起来,以去除坏死组织,同时保留下可行的组织。在前瞻性随机对照试验中,与传统的皮肤切开术相比,VersaJET™系统在小面积、高度轮廓区的烧伤清创术中表现出更快的速度。手、脸、生殖器),但在大面积(躯干、手臂、腿)。它的切割宽度14毫米是理想的小和轮廓区的切除,但它是次优的清理大面积和切除全厚度烧伤和坚韧,革质。等离子体介导的清创术通常被称为等离子刀或“电浆”技术,它利用盐水中两个电极之间的双极射频电流,激发电解质从而产生等离子体,从而破坏坏死组织中较弱的分子键,而不是存活的组织。然而,虽然它可以通过有选择地去除坏死组织来减少失血,但在伤口边缘会有组织损伤,导致再上皮化的延迟。

小儿烧伤清创地点的选择

清创可以在床边和手术室进行。床边清创可发生在急诊科;作为住院病人在PICU,烧伤单位,或普通护理病房;在门诊设置在诊所的程序室。在这些位置中的选择取决于清创的紧迫性、病人的稳定性、麻醉需求和所需设备的类型。例如,向急诊科呈现腿部红疹,覆盖5%TBSA,且疼痛严重的病人,可从创伤中心的半紧急冲洗、清创和敷料中受益,并在儿科急诊医生的温和镇静下进行治疗。在这种情况下,病人的疼痛、焦虑和伤口得到尽可能有效的处理,导致伤口得到治疗,并放置适当的敷料,这也将有助于减轻疼痛,并方便病人进入下一阶段的护理。通常,需要连续清创作为正在进行的伤口护理的一部分的病人在床边或专门的手术室接受这些程序,而住院病人则在PICU或烧伤病房。最后,如果病人的伤口不需要住院,但需要持续的专门伤口护理,则可在门诊接受轻微清创和伤口护理。

床边清创主要由机械清创组成,可以是擦洗伤口,也可以是锐利清创。床边清创术的目的应该是从伤口边缘,如果存在的话,从伤口床本身去活组织。根据伤口出现时的年龄,尤其是烧伤时,渗出液和生物膜可能已经开始在伤口床上形成,应该完全清除。生物膜由蛋白质、多糖和糖脂基质中的多微生物菌落组成;它们在损伤后几个小时内形成,与受损的伤口愈合密切相关。由于它们的附着力,它们需要严格的机械清洗才能去除。

床边清创,必要的用品可分为四类:麻醉,无菌领域,清创,和敷料。取得足够的麻醉,使病人舒适和平静是成功的一个关键组成部分清创程序的儿童患者。适当选择患者的床边清创术可以通过适当认证的提供者提供的局部麻醉、分散技术、消除焦虑和/或镇静(这些方法将在下文进一步讨论)进行。无菌场用品应包括消毒液,如洗必泰擦洗和足够的无菌窗帘或毛巾,以创造无菌场周围的伤口。清创用品将包括用于灌溉的无菌盐水、用于机械擦洗的纱布、用于组织处理的钳和手术刀(刀片编号)。10或15,视伤口大小和所需精度而定)。敷料应包括清创后的预期敷料,以保持伤口清洁。

小儿创伤性创伤的手术治疗指征与成人相似,包括更精确的清创和止血,如果没有手术器械是无法做到的,探索需要麻醉才能耐受的深或大伤口,以及在大面积或难以接触的伤口中保持无菌的工作场地。对儿科病人的特殊考虑包括他们对痛苦和冗长的床边手术的耐受性较低,以及更需要严格的止血和体温调节。

根据伤口的类型,手术室的清创用品也各不相同。这取决于伤口的大小和解剖位置,而较小的古莲刀则用于手足等轮廓较小的部位。任何特殊的设备,如VersaJET或等离子刀,如果外科医生预期使用这些工具在一个特定的情况下,应该做好准备。在伤口受到污染的情况下,还应提供冲洗系统。在案件结束时,还应提供特定于预期的最后伤口的敷料。下文将详细讨论这些用品。
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