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严重烧伤对骨骼肌健康的长期影响(二)
来源: | 作者:身材总监 | 发布时间: 2020-10-12 | 98 次浏览 | 分享到:

严重烧伤对骨骼肌健康的长期影响(二)
烧伤引起肌肉恶病质的功能影响

研究表明,癌症恶病质是生活质量下降的独立预测因子;肌肉萎缩导致功能能力和日常活动的参与受限,并增加疲劳和心理痛苦。对于烧伤创伤,有关骨骼肌质量和功能的长期影响的数据很少;然而,有一些证据表明严重烧伤后肌肉恶病质的长期发病率。在一项对98名烧伤幸存者的横断面研究中,平均17年后,超过50%的人报告说他们经历了疲劳、行动受限和自我护理困难。在一项关于烧伤后1至2年自我报告健康状况的研究中,虽然精神方面似乎对幸存者的生活质量有更大的影响,在所有时间点,生理和心理维度都低于参考组。目前没有足够的证据来评估肌肉质量损失在多大程度上导致了这些持续的功能缺陷和随后的心理负担。

也许肌肉萎缩最常见和最明显的不良影响是力量和耐力的丧失。在烧伤后至少6个月的研究中,与未受伤的对照组相比,从峰值扭矩、总功和功率评估的烧伤成年人的肌肉功能明显降低。Alloju等人在烧伤后6个月测量了46名未烧伤儿童和33名严重烧伤儿童股四头肌群的力量;与烧伤组相比,未烧伤组的峰值扭矩和总工作值分别高出68%和64%

由于烧伤引起的肌肉萎缩和长时间的固定导致肌肉力量减弱,接下来出现的问题是,一旦引起萎缩的生物因素恢复正常,蛋白质水解作用减弱,会发生什么。伤口愈合后,肌肉无力似乎会持续很长时间。在St Pierre等人的研究中,受试者的肌肉功能在烧伤后至少1年和平均38个月进行了测量,结果显示,与未受伤的对照组相比,肌肉力量仍然显著下降。在同一研究中,然而,轻度烧伤的患者(TBSA<30%)在当时似乎恢复了肌肉峰值扭矩和功率,43表明烧伤严重程度与最初肌肉恢复和随后恢复的程度有关。最近的证据表明,即使在严重疾病后肌肉再生,它也可能已经失去再生能力,从而保持虚弱。46根据这些发现,预防肌肉质量和力量损失以及在康复过程中尽早恢复肌肉功能至关重要

烧伤对骨的影响,烧伤对骨转换的影响

骨是一种复杂而动态的组织,它不断地被重塑,经历不断的吸收和形成。重塑是替代和修复微损伤,塑造生长过程中的骨骼,调节钙代谢所必需的。这一过程的控制依赖于几个信号通路,这些通路由甲状旁腺激素(PTH)、生长激素、维生素D、降钙素、类固醇和细胞因子如RANKL47调节,这些细胞因子在烧伤后会被破坏。严重烧伤通过最初增加骨吸收和抑制骨形成而扭曲骨稳态。烧伤后至少3个月内,循环糖皮质激素水平增加导致骨形成很少,而骨吸收持续的时间延长。烧伤患者急性骨吸收后,骨随着骨转换减少而变得缺乏动力。

有几个建议的机制可以导致这种改变序列的骨重建。首先,在先前所述的高代谢反应之后,促炎细胞因子IL-6和IL-1β的增加,信号成骨细胞分泌RANKL,其主要功能是激活破骨细胞分化,从而增加破骨细胞的发生和骨吸收。另一个扭曲骨代谢的机制是糖皮质激素分泌的持续增加,从而进一步增加RANKL的产生。同时,皮质醇水平的升高促进成骨细胞凋亡,降低骨形成率。最后,固定化进一步加剧了骨吸收;虽然其机制还不完全清楚,但很明显,随后的骨骼卸载会对骨形成和骨强度产生负面影响。肌肉质量损失在多大程度上加剧了烧伤后骨量和质量的损失尚不清楚,但有证据表明,瘦体重改善后大约3至6个月后,骨量增加。

1993年,通过对成人严重烧伤患者进行髂嵴骨活检,首次发现严重烧伤与骨形成和矿物质沉积率降低有关。两年后,骨形成生物标志物减少的发现也在一项针对儿童烧伤患者的研究中得到证实。现在已经确定,在严重烧伤的第一周内,由于固定、糖皮质激素水平升高和炎症,骨密度(BMD)和骨矿含量(BMC)开始下降细胞因子的产生。有迹象表明,这种下降在儿童中比成人更为明显,并在出院后至少持续6个月至1年,关于这种下降的程度,据报道,早在烧伤后1个月,71%的成人患者前臂远端骨密度低于年龄和性别的第16个百分位数。腰椎测量值显示,这一比例为43%。最近对伊朗男性成年人进行的横断面研究显示,只有26%的烧伤患者腰椎骨密度正常,而匹配的患者中只有86%的患者腰椎骨密度正常对照组。56烧伤组腰椎骨质疏松症的患病率为25%,而骨质疏松症的患病率为49%,而未烧伤组分别为0%和14%。有趣的是,这一组的TBSA在5%到40%之间,并且被发现与BMD呈负相关,这表明在成人中,对骨骼健康的生理影响可能不限于严重烧伤,而是与烧伤严重程度成正比。

据报道,烧伤后第一年后,BMD和BMC逐渐增加;然而,这些仍明显低于健康对照组。Klein的一项横断面研究中,60%的烧伤幸存者在受伤后平均5.5年仍保持骨量减少。57在加尔维斯顿圣殿医院对977名患者进行的大型儿科队列研究中,据报道,在受伤后3年,BMC仍低于健康未烧伤儿童的平均值,尽管在整个恢复期,骨密度与正常值并无统计学差异。尽管两组的骨密度相似,但烧伤儿童的骨骼较小,骨密度较低。这是因为身材矮小,还是骨强度的生物力学变化导致骨折风险增加,目前尚不清楚。在解释时需要谨慎,因为在这项研究中,两组的身高和体重值有显著差异。相比之下,在一项前瞻性随机试验中,使用z评分评估骨密度随时间的变化,烧伤儿童的骨密度至少恶化了1年,从低于出院时平均值的−1标准差下降到12个月时的平均值−2.1。这两项研究结果的差异可能可以归因于此对于不同对照组的使用;虽然使用人群z评分减少了选择健康队列的潜在偏差,但关于非美国儿童人群的可用数据很少。因此,儿科研究的一个主要挑战是,适当的人群种族、年龄和性别参考值的不足阻碍了不同群体或研究之间的比较,并限制了研究结果的概括性。

烧伤对骨骼的长期影响

骨代谢的改变也与生长停滞有关,特别是在烧伤儿童中。在一项对80名儿童烧伤幸存者进行的前瞻性研究中,男性在受伤后3年出现身高延迟。 70%的女性在伤后3年仍低于正常身高,而入院时为55%,但差异无统计学意义。在最近一项针对儿童烧伤患者的研究中,年龄和5年后,性别调整后的身高分数明显低于标准生长曲线的预期。几乎11%的人口有发育迟缓的迹象。

骨代谢改变的持续时间、程度和长期健康影响仍不清楚,也未得到充分认识。长期骨密度降低可能导致峰值骨量减少,这是成人骨质疏松症风险的一个主要决定因素。50一项对68名患者的横断面研究发现,与全国报告的相比,TBSA>40%的儿童烧伤后骨折患病率高出两倍。在最近的一项针对13名患者的研究中,244名儿童时期遭受烧伤的幸存者,32年后因骨密度紊乱入院的人数是非烧伤对照组的4.5至5.6倍。此外,这些疾病的累计住院时间平均是以前烧伤患者的17倍。据报道,成年期烧伤的长期预后更为不利,与年龄和性别相匹配的对照组相比,幸存者因骨疾病入院的可能性是对照组的14倍。尽管这些最新发现来自回顾性研究,但有一些局限性,很明显烧伤对骨骼健康的影响是持久的,甚至可能是终生的;对幸存者的生活质量和经济负担的影响可能是严重的,但直到最近才开始探索。
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